أساسيات إدارة الجروح

تاريخ الحالة:]
من الممكن خياطة الجرح في الثمانb] ساعات الأولى بعد الإصابة وذلك بسبب قلة حدوث العدوى (طبعا لكل قاعدة شواذ)

الفحص الأولي للجرح:
فحص حرارة ودرجة تورم ولون الأنسجة المجاورة (نسيج متورم متغير اللون بارد الملمس يدل على وجود اعاقة في المدد الدموي)، فتح حواف الجرح وتقييم درجة الإمتداد والتلوث، تجنب الفحص الإصبعي حتى يتم تحضير الجرح بقص الشعر وتطهير الجرح
تحضير الجرح للفحص المباشر
اعطاء المهدئات في بعض الحالات أو التخدير الموضعي أو المنطقي
تجنب استخدام مركبات الفينوثيازين
غطي فتحة الجرح بشاش معقم
رطب الشعر حول الجرح باستخدم قطعة شاش مبللة بمحلول ملح فسيولوجي معقم ثم قصه واحلقه
اغسل المنطقة بعد القص بمحلول ملح فسيولوجي معقم مع الدعك بالشاش مع استخدام المطهرات على الأقل ثلاث مرات
استخدم ضغط 10-15 (وعاء تنظيف الزجاج) في غسيل الجرح بالتركيزات التي سبق ذكرها ومن الممكن اضافة مضاد حيوي على محلول الغسيل
يجب ايقاف غسيل الجرح قبل حدوث تورم في الأنسجة أو تغير لونها الى اللون الرمادي

الفحص المباشر للجرح
البس قفازات معقمة واستخدم المسبار في تحديد عمق الجرح
لاحظ وجود أجسام غريبة أو بقايا عظام (من الممكن أخذ صورة أشعة)
وجود السائل الزلالي يدل على انفتاح المفصل ومن الممكن ادخال ابرة في المفصل ثم نحقن محلول ملح فسيولوجي معقم ونشاهد خروجه من منطقة الجرح
لو كان المفصل مصاب فإننا نغسله بمحلول ملح فسيولوجي معقم (3-5 لتر في الحصان ثم يتبع ذلك 10% من محلول DMSO (1 لتر للحصان) ثم نحقن مضاد حيوي


غلق (علاج) الجروح
الشفاء بالقصد الأول مباشرة Primary Closure
جرح قطعي أو تهتكي حديث قليل التلوث وذو مدد دموي جيد
تغطية الجرح بقطعة شاش معقمة أو مبلولة بمحلول ملح فسيولوجي معقم ثم قص +/- حلق الشعر حول منطقة الجرح وتطهير المنطقة
ايقاف النزيف بأي وسيلة (ربط، هرس، ربط ... الخ)
تحضير الجرح وإزالة الأنسجة المتحطمة والغريبة ثم الغسيل بمحلول ملح فسيولوجي +/- والمطهرات ثم وضع مضاد حيوي ومصل ضد الكزاز
خياطة الطبقات الداخلية (مثال العضلات والأنسجة تحت الجلد) بخيوط ممتصة باستخدام غرز كالبسيطة المستمرة أو المتقطعة
نغلق حواف الجرح باستخدام خيوط غير ممتصة وبغرز جراحية كالمتقطعة البسيطة أو غرزة المرتبة المتقطعة
يمكن استخدام الغرز ذات الأقل درجة من الشد كغرز المرتبة العمودية Vertical Matress مع أو بدون مواد داعمة (أزارير، قطعة شاش، قطعة لي) لخياطة حواف الجلد ويمكن إزالة نصف هذه الغرز بعد 4-10 أيام
استخدام التصريف Drain في حال وجود فراغ Dead Space بعد الخياطة ويترك لفترة معينة (عادة 24-48 ساعة)
تزال الخيوط الجراحية بعد 7-10 أيام

الشفاء بالقصد الأول المؤجل Delayed Primary Closure
جروح ملوثة، متورمة، متضمنة فتح للتراكيب المصلية
تأخير خياطة الجرح ولكن قبل تكوين النسيج الحبيبي (عادة 4-5 أيام)
يوقف النزيف ويحضر الجرح بصورة معقمة ثم يلف في وضع معقم وتحت لفافة ضاغطة يتم تغييرها حسب الحاجة ويعطى الحيوان مضادات حيوية ومضادات التهاب
يتم تخييط الجرح النظيف، قليل التورم، ذو السطح الرائق المصلي، عديم الرائحة
تحضير الجرح للخياطة باتباع نفس ما تم ذكره في الشفاء بالقصد الأول

الشفاء الثانوي بالقصد الأول Secondary Closure
جروح مزمنة شديدة التلوث أو التي حدث لها عدوى بعد تكوين النسيج الحبيبي
تمزقات بصلة الحافر Heel Bulb Lacerations في الخيل عادة تعالج بهذه الطريقة
ينظف الجرح، تزال الأنسجة الميتة والمحطمة، يربط بلفافة تغير يوميا حتى تزول أعراض العدوى وتتحسن الحالة، تعطى المضادات الحيوية ومضادات الإلتهاب،
عادة تحتاج 4-6 أيام قبل تكوين النسيج الحبيبي والخالي من العدوى
قبل الخياطة قد نحتاج الى إزالة جزء من النسيج الحبيبي لتخفيف الشد بين حواف الجرح عند الخياطة
ممكن استخدام التصريف في حال وجود فراغ كبير


الشفاء بالقصد الثاني Secondary Closure
يعتمد على تكوين الطلائية وانقباض الجرح
يستخدم في حالات فقدان أنسجة كبيرة وفي الجروح التي تتواجد في الجزء العلوي من القوائم والرقبة والجسم
يوقف النزيف ويحضر الجرح بنفس ما تم ذكره سابقا ما عدا أنه يترك غير مغطى
يجرى تنظيف يومي للجرح وذلك لإزالة الإفرازات والأنسجة المتحطمة ويوضع فتيل معقم يحتوي على مضاد حيوي يتم تغييره بعد 24 ساعة
الجلد أسفل منطقة الجرح ينظف ثم يطلى بالفازلين وذلك لمنع حدوث الحروق المصلية Serum Burns فيه
إعطاء مضاد حيوي جهازي ومصل مضاد الكزاز
تقل عدد مرات التنظيف بعد تكون النسيج الحبيبي ويوقف استخدام المضاد الحيوي ما لم يكن التطعيم Grafting هو المقرر عمله


علاج الجروح القديمة أو النتنة Old Septic W.
تحضير منطقة بنفس ما تم ذكره سابقا
غسيل الجرح بماء الأكسجين 3% (يعمل رغاوي مما يجعله ينظف ميكانيكيا وكذلك يؤثر على الميكروبات اللاهوائية)
استخدام المقص أو المشرط أو المكحته لإزالة الأنسجة المتنكرزة
تصريف نواتج الرشح الإلتهابي عن طريق توسيع فتحة الجرح أو عمل فتحة مقابلة أو استخدام وسائل تصريف أخرى
مس الجدار الداخلي للجرح بصبغة يود 5% مرتين في اليوم وذلك للتطهير ولتحفيز نمو النسيج الحبيبي
استعمال المراهم التي تساعد وتسرع عملية الإلتئام مثل مرهم السولكوسريل والذي ينتج من المشيمة وأغشية الجنين
يغطى الجرح إن أمكن ذلك لمنع وقوف الحشرات عليه

علاج الجروح الإنسمامية Envenomed
عمل رباط ضاغط أعلى مكان اللدغة لمنع وصول الدم الى القلب
تشريط مكان اللدغة
غسل الجرح بمحلول مطهر مثل برمنجنات البوتاسيوم
الضغط على أطراف الجرح لإخراج أكبر كمية من السم
غسل الجرح بمحاليل تعادل تأثير السم مثل محلول كلوريد الذهب 1% أو كلوريد الكالسيوم 2%
إعطاء ترياق السم وذلك خلال 4 ساعات على الأكثر بعد اللدغ
إعطاء منبهات التنفس والدورة الدموية مثل الكورامين والكافيين ومضادات الإلتهاب والمحاليل الوريدية


الزيادة في تكوين النسيج الحبيبي Exuberent Granulation Tissue
تشاهد عادة في جروح الأجزاء السفلية للقوائم (تحت مفصلي الرسغ والعرقوب) والتي يصاحبها تلف كبير في الأنسجة
بعض العوامل التي تساعد في تكوين نسيج حبيبي زائد تشمل: زيادة الحركة، فقدان الأنسجة الرخوة المغطية، التلوث الزائد للجرح، قلة المدد الدموي للمناطق السفلية للقوائم
تعالج بوضع مرهم مضاد ستيرودي ثم استخدام اللفافات والأربطة الضاغطة وأحيانا الجبائر
المضاد الحيوي الستيرودي مفيد ضد النسيج الحبيبي حديث التكوين ولكن ليس له فائدة بعد 5 أيام من تكوينه
يزال النسيج الحبيبي الذي يبرز فوق سطح الجلد جراحيا ثم تستخدم الأربطة الضاغطة واللفافات
هناك بعض الكيماويات القابضة والكاوية والتي تعمل على إزالة النسيج الحبيبي الزائد ولكنها تعيق عملية تكوين الطلائية وتزيد معدل الإلتهاب وحجم الندبة المتكونة

بعض العوامل التي تؤثر في عملية شفاء الجروح
فقر الدم وفقدانه Anemia and blood loss
فقر الدم الناتج عن سوء التغذية أو مرض مزمن لا يؤثرفي عملية شفاء الجروح حتى تصل قيمة PCV الى أقل من 12%
فقر الدم الناتج عن فقدان الدم قد يعيق شفاء الجروح وذلك بسبب قلة كمية الأوكسجين

--سوء التغذية Malnutrition
البروتين أهم مادة غذائية نقصها يؤثر في عملية شفاء الجروح (بروتين البلازما أقل من 6 جرام/ديسي لتر)
يفضل إعطاء المثيونين Methionine والذي يتحول في الجسم الى سستين Cysteine والذي يعمل كعامل مساعد Co-factor في عملية تكوين الألياف وإنضاجها
بصورة عامة فإن نقص الفيتامينات والمعادن لا تؤثر مباشرة وبدرجة كبيرة في عملية شفاء الجروح ما لم تكن حالة النقص مزمنة

استخدام الأدوية المضادة للإلتهاب الغير استيرودية NSAIDs
تقلل الألم الناتج عن الإلتهاب
تحسين الحالة بصورة عامة
تحسين الدورة الدموية
تقليل السموم الداخلية

استخدام الكورتيكوستيرودات Corticosteroids

استخدامها خلال 5 أيام بعد الإصابة يعيق عملية الشفاء وذلك بسبب أنها تمنع إطلاق الأنزيمات المسئولة عن ابتداء العملية الإلتهابية وكذلك تثبط تكوين المادة الأرضية، الياف الكولاجين، تكاثر الشعيرات الدموية، تكوين الطلائية، تكوين النسيج الحبيبي، عملية انقباض الجروح
استخدامها بعد 5 أيام من الإصابة له تأثير محدود على عملية الشفاء

الرضة Trauma
التأثيرات الضارة تشمل:
تأخير عملية الشفاء
قابلية الجرح للعدوى
زيادة في حجم الندبة المتكونة

من الممكن تقليل حدوث الرض للأنسجة باتباع الأتي:
تنظيف كامل للجرح واستخدام السوائل المناسبة المعقمة في غسيل الجرح
تقليل مدة الجراحة استخدام المضادات الحيوية ومضادات الإلتهاب
تصحيح الدورة الدموية، تقليل تجمع السوائل في منطقة الجرح
نقل دم للحيوان لو كان هناك فقر دم

العدوى Infection
تحدث العدوى للجرح عند وجود مليون ميكروب/جرام أو مللتر من النسيج
تعمل العدوى على تأخير شفاء الجروح عن طريق أنها تعمل:
فصل لحواف الجرح عن بعضها البعض
اطلاق السموم الداخلية والتي تثبط عوامل النمو وانتاج الكولاجين
تقليل المدد الدموي لمنطقة الجرح
اطلاق الأنزيمات المحللة لألياف الكولاجين

من الممكن تقليل حدوث العدوى للجرح
تقليل وقت الجراحة والتعقيم الجيد أثناء الجراحة وإعطاء مضادات حيوية جهازية
منع وجود فراغ في منطقة الجرح والخياطة بخيوط جراحية مناسبة

القيلة الدموية والمصلية Hematoma & Seroma
تجمع دموي أو مصلي في الأنسجة
تؤخر عملية الشفاء بسبب
الفصل الميكانيكي بين حواف الجرح
إعاقة المدد الدموي
تعتبر بيئة جيدة لنمو الجراثيم
يثبط الهيموجلوبين مناعة الأنسجة الموضعية

اللفافات والضمادات Bandaging & Dressing 
فوائدها:
حماية الجرح من التلوث
التخفيف من التورم
امتصاص الإفرازات الزائدة
رفع درجة الحرارة والحموضة (تقليل فقدان ثاني أكسيد الكربون)
التثبيت وتقليل الحركة وبالتالي تقليل حدوث الإصابة الثانوية
[color:16dd="DarkRed"]أنواع الضمادات[/
color]لاصقة: جيدة في تنظيف الجرح أثناء الطور التحطمي
غير لاصقة: جيدة أثناء طور الإلتئام

الجفاف والوذمة Dehydration & Edema
الجفاف يؤخر عملية تكوين الطلائية أثناء شفاء الجروح ويؤدي إلى تكوين قشور بسبب قلة المدد الدموي
مسبب وموقع الوذمة ومدى تأثيرها يؤثران في عملية شفاء الجروح
وذمة بسيطة وغير مرتبطة بمرض ← تأثير بسيط على شفاء الجروح
وذمة شديدة ← تعيق المدد الدموي ← إعاقة عملية الشفاء

تعالج الوذمة بإزالة المسبب، استخدام الأدوية مضادة الإلتهاب، استخدام اللفافات والأربطة، المشي (خاصة في مناطق الجسم التي يصعب لفها)

درجة الحرارة والحموضة
Temperature & pH
تشفى الجروح أسرع مع زيادة درجة الحرارة وقلة درجة الحموضة
الحرارة الرطبة 549 تعتبر ممتازة لتعجيل تحسين الدورة الدموية في منطقة الجرح
انخفاض درجة الحرارة يعمل انقباض للأوعية الدموية وبالتالي قلة المدد الدموي في منطقة الجرح
الحرارة الرطبة أعلى من 560 تعمل على تحطيم الخلايا
زيادة معدل الحموضة (قلة pH) تزيد من اطلاق الأوكسجين من الهيموجلوبين الى الأنسجة
أحد فوائد اللفافات أنها تزيد الحرارة والحامضية في منطقة الجرح

مضاعفات الجروح
النزيف Hemorrhage
الصدمة Shock : اضطرابات دموية يحدث فيها نقصان في المدد الدموي والأكسجيني للأنسجة ويؤدي ذلك الى فقدان الوعي
صدمة قلبية، عصبية، نقص الحجمية، سمية، أيضية، دوائية
الأعراض: برودة وجفاف الحيوان، فقدان في وزن الحيوان، غور العينين مع استمرار إدماعهما، زيادة سرعة ضربات القلب والتنفس، تقليل كمية التبول، فقدان الوعي

العلاج:
خفض رأس الحيوان عن مستوى الجسم
لو كانت ضربات القلب طبيعية أو أعلى من الطبيعي نحقن برومازين، زيلازين لتقليل المقاومة المحيطية
لو كانت ضربات القلب بطيئة نعطي بعض المنبهات وندلك عضلة القلب
عمل تنفس اصطناعي
اعطاء المنبهات مثل الكورامين والكافيين
تعليق المحاليل الوريدية دافئة ويضاف عليها المنبهات ومضادات الإلتهاب
تدفئة الحيوان

الألم العصبي الرضي Traumatic Pain
ألم ابتدائي لحظة حدوث الجرح
ألم ثانوي بعد حدوث الجرح وأثناء الإلتئام
العلاج
اعطاء أدوية مسكنة ومضادات الإلتهاب الغير استيرودية
عمل كمادات ماء دافىء
وضع مراهم مخدرة

الأمفيزيما الرضية Traumatic Emphysema
تحدث في بعض جروح الجهاز الهضمي والتنفسي ومنطقة الإبط والعانة
يحدث تجمع للهواء تحت الجلد
يتم إخراج الهواء مع فتحة الجرح
منع الحيوان من الحركة في حالة جروح الإبط والعانة
إعطاء مضادات حيوية للحماية من تلوث الجرح

الحمى الرضية Traumatic Fever
ارتفاع طفيف في درجة حرارة الحيوان بسبب امتصاص بعض السموم الناتجة من الخلايا المتهتكة
غالبا يتغلب الجسم على هذه الحالة خلال ساعات قليلة
إذا حدث عدوى ميكروبية وارتفعت درجة الحرارة يجب إعطاء خافضات الحرارة والمضادات الحيوية المناسبة

التسمم الدموي الجرثومي والتقيحي
يكون الحيوان في حالة إعياء شديد
إعطاء علاج فوري (مضادات حيوية، محاليل وريدية)

الغرغرينا الغازية
التيتانوس (الكزاز) 
تصيب الحيوانات وخاصة الخيل نتيجة وجود عصيات التيتانوس C. tetani في روث الخيل
اعطاء جرعة وقائية من مصل التيتانوس تحت الجلد ومقدارها 1500 وحده دولية في الماعز والخراف و 3000 وحدة دولية في الخيل والحيوانات الكبيرة الأخرى
__________________
[color=blue]المقال ماخوذ من مذكرة للدكتور

فهد بن عبدالله السبيل
إستاذ الجراحة المساعـد
جامعة القصـيم


.ومما زادنى فخرآ وتيهآ
وكدت بأخمصى أطأ الثريا
بأن أدخلتنى تحت قولك ياعبادى
و أن سيرت أحمد لى نبيآ